대학수학능력시험 성적증명서 / 모의평가 결과 확인서 발급 신청서(우편/팩스)

수험생 성명	(한글)		주민 등록 번호			연락처 (H.P)
	(영문)
				(모의평가 신청 시 생년월일만 기재)				(전화 수신이 가능한 연락처로 기재)
	(영문증명서 신청 시 기재)
발급목적
	※ 고 1, 2, 3 전국연합학력평가 결과확인서는 우리원에서 제공하지 않음
시험유형	대학수학능력시험		6월 모의평가				9월 모의평가
응시 학년도	학년도		학년도				학년도
	※ 표기방법 예시) 2020년 시행 → 2021학년도 표기
발급수량	국문	통	국문		통		국문		통
	영문	통	응시학교(학원)				응시학교(학원)
수령방법 선택	우편발급	□	우편수령주소		우편번호, 도로명주소로 기재
	팩스발급	□	수신팩스번호		(지역번호) -
입금내역	입금일		입금액				입금자명
	※ 신청자와 입금자가 다른 경우 반드시 기재해주시기 바랍니다. ※ 우편발급의 경우 발급수수료와 우편요금을 함께 입금하시기 바랍니다.
발급수수료 (1통당)	국문: 300원	영문: 600원	※ 원본/영문/압인이 찍힌 증명서가 필요하신 분은 방문발급 혹은 우편발급을 하셔야 합니다. (팩스발급은 사본입니다.)

■ ‘대학수학능력시험 성적증명서 및 모의평가 결과확인서’(이하 성적증명서) 발급을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의하고, 발급을 신청합니다.

○ 개인정보 수집 항목 및 이용 목적

수집 항목	목 적	보유기간	동의여부
수험생 성명, 신청인 연락처(H.P), 응시학년도, 발급수량, 응시학교명(학원명), 입금일, 입금액, 입금자명 우편발급, 팩스발급, 우편수령주소, 수신팩스번호	성적증명서 발급	1년	□동의	□비동의

※ 개인정보의 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 성적증명서 발급이 불가합니다.

항 목	수집 목적	보유기간	근거	동의여부
주민등록번호	대학수학능력시험 성적 제공	1년	고등교육법 시행령 제73조 (고유식별정보의 처리) 제2항	□동의	□비동의

○ 고유식별정보 수집 항목 및 이용 목적

※ 고유식별정보의 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 성적증명서 발급이 불가합니다.

항 목	처리 목적	보유기간	동의여부
대학수학능력시험 성적정보	대학수학능력시험 성적 제공	1년	□동의	□비동의

○ 민감정보 처리 내역

※ 민감정보 처리에 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 성적증명서 발급이 제한됩니다.

■ 대리신청의 경우, 신청인의 대학수학능력시험 성적증명서 및 모의평가 결과확인서 발급신청을 대리인에게 위임하며, 이에 따라 발생하는모든 문제는 신청인 본인이 책임집니다.

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신 청 인 :            (인)

대 리 인 :            (인) (신청인과의 관계 :          )

< 신청인 신분증(사본) 붙이는 곳 > ◦ 본인 신청 시: 신청인 신분증 ※인정 신분증: 주민등록증, 운전면허증, 기간만료 전 여권, 유효기간 내 주민등록증 발급신청 확인서, 유효기한 내 청소년증(청소년증 발급신청 확인서)학생증(사진/성명/생년월일/학교장직인 필수기재)		<대리신청 시, 대리인 신분증 붙이는 곳> ◦대리인 신청 시(직계존비속(부모, 조부모, 자녀 등)에 한함) 1. 수험생 신분증 2. 대리인 신분증 3. 가족관계서류: 신청인과 대리인의 주민등록번호 전체가 기재된 주민등록등본 또는 가족관계증명서(택 1) ※ 대리신청 시, 신청인 및 대리인 신분증을 모두 첨부해야합니다.